IDENTITAS PESERTA DIDIK
1.
Nama Peserta Didik
|
:
|
|
2.
Nomor Induk
|
:
|
|
3.
Tempat,Tanggal Lahir
|
:
|
|
4.
Jenis Kelamin
|
:
|
|
5.
Agama
|
:
|
|
6.
Pendidikan sebelumnya
|
:
|
|
7.
Alamat Peserta Didik
|
:
|
|
8.
Nama
Orang Tua
|
:
|
|
a.
Ayah
|
:
|
|
b.
Ibu
|
:
|
|
9.
Pekerjaan
Orang Tua
|
:
|
|
a.
Ayah
|
:
|
|
b.
Ibu
|
:
|
|
10.
Alamat
Orang Tua
|
:
|
|
Jalan
|
:
|
|
Kelurahan/Desa
|
:
|
|
Kecamatan
|
:
|
|
Kabupaten/Kota
|
:
|
|
Provinsi
|
:
|
|
11.
Wali
Peserta Didik
|
:
|
|
a.
Nama
|
:
|
.......................................................................................
|
b.
Pekerjaan
|
:
|
.......................................................................................
|
c.
Alamat
|
:
|
.......................................................................................
|
…………………………………….,
…………………….
|
................................................
NIP.
......................................
Nama Peserta Didik
|
:
|
…………………
|
Kelas
|
:
|
…………….
|
Nomor Induk
|
:
|
…………………
|
Semester
|
:
|
1 (satu)
|
Nama Sekolah
|
:
|
…………………
|
Tahun Pelajaran
|
:
|
20..../ 20....
|
Alamat Sekolah
|
:
|
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
|
|||
A.
Sikap
Aspek
|
Deskripsi
|
Menerima, menjalankan,
dan menghargai ajaran agama yang dianutnya.
|
|
Menunjukkan perilaku
jujur, disiplin, tanggung jawab, santun, peduli, percaya diri, dan cinta
tanah air
|
B. Pengetahuan
Aspek
|
Deskripsi
|
Mengingatdan memahami pengetahuan faktual dan konseptual berdasarkan rasa ingin tahu
tentang:
·
dirinya,
·
makhluk ciptaan Tuhan dan kegiatannya
·
benda-benda lain di sekitarnya
|
C.
Keterampilan
Aspek
|
Deskripsi
|
Menyajikan kemampuan mengamati,menanya, dan
mencoba dalam:
· bahasa yang
jelas, logis dan sistematis
·
karya yang estetis
·
gerakan anak sehat
·
tindakan anak beriman dan
berakhlak mulia
|
D.
KO KURIKULER DAN EKSTRA KURIKULER
No.
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Kegiatan yang pernah diikuti
|
1.
|
Pramuka
|
|
2.
|
………………………………
|
|
3.
|
. ………………………………
|
E. Saran-saran
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Ketidakhadiran
|
Sakit : ….......... hari
|
Izin : …..........hari
|
Tanpa Keterangan : ….........hari
|
Mengetahui: …………………………………………….
Orang Tua/Wali, Guru Kelas,
………………. ……………………………………..
NIP ………………………………..
Nama Peserta Didik
|
:
|
……………………………….
|
Kelas
|
:
|
………………
|
Nomor Induk
|
:
|
……………………………….
|
Semester
|
:
|
2 (dua)
|
Nama Sekolah
|
:
|
……………………………….
|
Tahun Pelajaran
|
:
|
20.... / 20.......
|
Alamat Sekolah
|
:
|
…………………………………………………………………………….
|
|||
……………………………………………………………………………
|
|||||
A. Sikap
Aspek
|
Deskripsi
|
Menerima, menjalankan,
dan menghargai ajaran agama yang dianutnya.
|
|
Menunjukkan perilaku
jujur, disiplin, tanggung jawab, santun, peduli, percaya diri, dan cinta
tanah air
|
B. Pengetahuan
Aspek
|
Deskripsi
|
Mengingatdan memahami pengetahuan faktual dan konseptual berdasarkan rasa ingin tahu
tentang:
·
dirinya,
·
makhluk ciptaan Tuhan dan kegiatannya
·
benda-benda lain di sekitarnya
|
C. Keterampilan
Aspek
|
Deskripsi
|
Menyajikan kemampuan mengamati,menanya, dan
mencoba dalam:
· bahasa yang
jelas, logis dan sistematis
·
karya yang estetis
·
gerakan anak sehat
·
tindakan anak beriman dan
berakhlak mulia
|
D. KOKURIKULER DAN
EKSTRAKURIKULER
No.
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Keterangan
|
1.
|
Pramuka
|
|
2.
|
…………………………
|
|
3.
|
. …………………………
|
E. Saran-saran
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Ketidakhadiran
|
Sakit : _____ hari
|
Izin : _____ hari
|
Tanpa Keterangan : _____ hari
|
Mengetahui: ................,
...............................20......
Orang Tua/Wali, Guru Kelas,
________________________
NIP
......................................
F.
Perkembangan
Fisik/Kesehatan
No
|
Aspek Yang Dinilai
|
Semester
|
|
1
|
2
|
||
1
|
Tinggi
|
….. cm
|
……cm
|
2
|
Berat Badan
|
…… kg
|
….…kg
|
G. Kondisi Kesehatan
No
|
Aspek Fisik
|
Keterangan
|
1.
|
Pendengaran
|
|
2.
|
Penglihatan
|
|
3.
|
Gigi
|
|
4.
|
Lainnya
……………….
|
H. Catatan Prestasi
No
|
Jenis Prestasi
|
Keterangan
|
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik :
………………………………………………………………….
KELUAR
|
|||
Tanggal
|
Kelas yang
Ditinggalkan
|
Sebab-sebab Keluar atau atas permintaan (Tertulis)
|
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang
Tua/Wali
|
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|||
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|||
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|||
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik :
………………………………………………………………….
NO
|
MASUK
|
||
1.
|
Nama Peserta Didik
|
………………………………….
|
_______, ________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
Nomor Induk
|
………………………………….
|
||
Nama Sekolah
|
………………………………….
|
||
Masuk di Sekolah
ini:
a.
Tanggal
|
………………………………….
|
||
b.
Di Kelas
|
………………………………….
|
||
Tahun
Pelajaran
|
………………………………….
|
||
2.
|
Nama Peserta Didik
|
………………………………….
|
_______, ________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
Nomor Induk
|
………………………………….
|
||
Nama Sekolah
|
………………………………….
|
||
Masuk di Sekolah
ini:
c.
Tanggal
|
………………………………….
|
||
d.
Di Kelas
|
………………………………….
|
||
Tahun
Pelajaran
|
………………………………….
|
||
3.
|
Nama Peserta Didik
|
………………………………….
|
_______, ________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
Nomor Induk
|
………………………………….
|
||
Nama Sekolah
|
………………………………….
|
||
Masuk di Sekolah
ini:
a.
Tanggal
|
………………………………….
|
||
b.
Di Kelas
|
………………………………….
|
||
Tahun
Pelajaran
|
………………………………….
|
||
